SOLICITUD DE INSCRIPCION

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

NOMBRE:_____________________________________________________________

APELLIDOS:___________________________________________________________

DNI:________________________________ Nº COLEGIADO:__________________

DIRECCIÓN DE LA FARMACIA:__________________________________________

______________________________________________________________________

TELEFONO 1____________________________TELEFONO 2:__________________

CORREO ELECTRONICO:_______________________________________________

Solicita el ingreso en la Asociación de Farmacéuticos Rurales de Cuenca (AFARCU), tras realizar el ingreso de 20 € en la Cuenta Corriente Banco Santander número: 0049-4917-19-2196647891, sita en C/ Sánchez Vera de Cuenca.

En __________, a ________ de __________ de



Fdo.
SR. PRESIDENTE DE ASOCIACION DE FARMACÉUTICOS RURALES DE CUENCA