SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE:_____________________________________________________________
APELLIDOS:___________________________________________________________
DNI:________________________________ Nº COLEGIADO:__________________
DIRECCIÓN DE LA FARMACIA:__________________________________________
______________________________________________________________________
TELEFONO 1____________________________TELEFONO 2:__________________
CORREO ELECTRONICO:_______________________________________________
Solicita el ingreso en la Asociación de Farmacéuticos Rurales de Cuenca (AFARCU), tras realizar el ingreso de 20 € en la Cuenta Corriente Banco Santander número: 0049-4917-19-2196647891, sita en C/ Sánchez Vera de Cuenca.
En __________, a ________ de __________ de
Fdo.
SR. PRESIDENTE DE ASOCIACION DE FARMACÉUTICOS RURALES DE CUENCA
Fdo.
SR. PRESIDENTE DE ASOCIACION DE FARMACÉUTICOS RURALES DE CUENCA